terça-feira, 21 de julho de 2015

Contratos de Planos de Saúde e a questão dos reajustes

Cristiano Heineck Schmitt


A saúde suplementar engloba os chamados planos ou seguros de assistência privada à saúde. Trata-se de uma Medicina pré-paga por parte do usuário que não pretende arriscar o tratamento de patologias diversas com o apoio do sistema público de saúde, o SUS. 

Assim, o cliente deste serviço reveste-se da qualidade de consumidor, fazendo jus à proteção do Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90, em combinação com a Lei nº 9.656/98, que regula o referido setor de saúde privada. 

Se existem dificuldades no acesso a tratamentos via SUS, no âmbito dos contratos de planos de saúde, notam-se diversas situações de abusos praticados contra os consumidores dos serviços contratados, exigindo uma atuação enérgica do Estado, seja na esfera administrativa, ou através do Poder Judiciário. 


No âmbito administrativo, há a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão vinculado ao Ministério da Saúde, que é incumbida pela fiscalização, regulamentação e monitoramento do mercado de contratos de planos e de seguros de assistência privada à saúde. Esta agência foi criada pela Lei n° 9.961/2000, e detém também a responsabilidade pelo controle dos aumentos de mensalidade dos referidos contratos, especificamente no que concerne aos planos ditos “novos” e individuais (e familiares). 

De qualquer forma, esta autarquia monitora também os reajustes aplicados em planos de saúde coletivos, os quais respondem pela maior parte do mercado de saúde suplementar. No que tange à remuneração do serviço de plano ou de seguro de saúde, a mensalidade, esta pode sofrer reajustes ao longo da contratação, o que se verifica, especialmente, na atualização da mensalidade decorrente da variação dos custos assistenciais e pela mudança de faixa etária do consumidor, frisa-se que é possível que um determinado contrato de plano ou de seguro saúde possa apresentar, num mesmo ano, aumentos derivados de ambos os tipos de reajuste. 

No entanto, em qualquer caso de aumento incidente sobre o contrato, as operadoras, têm que informar no boleto de cobrança o percentual e o tipo de majoração que estão aplicando à mensalidade do consumidor. 

Quando se trata de reajuste para recomposição da variação de custos assistenciais decorrentes do aumento dos valores cobrados pelos prestadores de serviços envolvidos na prestação do serviço contratado, (hospitais clínicas, médicos, etc.), o índice aplicável ao contrato do consumidor-pessoa física é indicado pela ANS, ao menos no que se refere aos contratos ajustados em conformidade com a Lei n° 9.656/98 (ditos planos individuais e familiares). 

Este aumento por variação de custo, em verdade, é o permissivo de reajuste anual, presumindo-se, nesse caso, aumentos nos insumos por parte dos prestadores de serviços contratados e/ou conveniados aos fornecedores de planos e de seguros-saúde. 

Para a totalidade dos planos contratados por pessoas físicas, adaptados à Lei nº 9.656/98, este aumento tem que obedecer ao índice determinado pela ANS, só podendo ser aplicado, no máximo, uma vez por ano, como ocorre com os reajustes em geral. 

No ano de 2015, tal índice ficou no percentual máximo de 13,55%, ou seja, bem acima da inflação. E quem mais sofre com esse reajuste, são aqueles beneficiários que possuem planos de saúde com custos exorbitantes, como é o caso dos idosos, que além de pagar preço altíssimo em razão do reajuste por faixa etária, também se submetem ao reajuste anual previsto pela ANS. 

Quanto ao reajuste por faixa etária, este ocorre porque, presumidamente, a frequência de utilização do plano de saúde varia conforme a idade do indivíduo. Existem decisões variadas impedindo, inclusive, a aplicação do aumento por mudança de faixa etária para idosos. De qualquer forma, ainda que passíveis de revisão judicial, quem mais sofre com este cenário é o consumidor (com destaque ao idoso), que tem que se sujeitar a pagar quantias exorbitantes por um serviço que lhe deveria ser garantido de forma gratuita pelo Estado.

Neste sentido, em que pese haver divergências no contexto de reajustes de planos de saúde e idosos, mantemos o posicionamento acerca da sua ilegalidade, respaldados no acórdão que decidiu o Recurso Especial nº 866.840/SP, de 07 de junho de 2011, sendo Relatora a Ministra Fátima Nancy Andrighi. 

Em verdade, o idoso é sujeito que há anos contribui para a empresa administradora do seu plano, vindo a fazer uso dos serviços após vários anos de investimento, isto é, quando já está com idade avançada, estando aposentado ou produzindo menos. Por certo, não terá renda suficiente para enfrentar prestações mais elevadas, em cifras muito superiores àquelas pagas pelos restantes dos usuários.

Este cenário, a perdurar assim, significa um convite forçado à perda do plano, representando forte discriminação contra o idoso, situação com a qual não concordamos. Por isto, sustentamos a ilegitimidade do aumento por mudança de faixa etária após os sessenta anos de idade do consumidor.


Advogado, Doutor e Mestre em Direito pela UFRGS. Pós-graduado pela Escola da Magistratura do Rio Grande do Sul-Ajuris. Diretor Secretário-Geral Adjunto do Instituto Brasilcon. Professor da Faculdade de Direito da PUCRS. 

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