terça-feira, 14 de julho de 2015

Serviço de home care não previsto nos planos de saúde: a visão do STJ


Diego Duarte Almeida


Existem inúmeras ações julgadas e tramitando no Superior Tribunal de Justiça debatendo a obrigatoriedade das empresas que administram planos de saúde de fornecerem tratamentos não previstos nos contratos de seus segurados. Esses casos são sempre muito interessantes, pois trazem consigo uma discussão sobre boa-fé objetiva, cláusulas abusivas e interpretação das normas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 

Em decisão publicada em 15/06/2015 o STJ, no Recurso Especial n. 1.378.707, decidiu que cabe ao plano de saúde disponibilizar serviço de acompanhamento domiciliar, denominado home care, quando solicitado pelo médico assistente.


O caso

O autor da ação é portador de doença pulmonar obstrutiva crônica de modo que lhe foi prescrito o acompanhamento hospitalar pelo sistema home care, até que voltasse a caminhar. A demandada, operadora de plano de saúde, forneceu inicialmente o serviço, porém, em seguida, reduziu o período de tratamento para 12 horas, de forma que após completado este período, o valor deveria ser custeado pelo paciente. 

Por esta situação foi ajuizada ação de indenização por danos morais e materiais com pedido de tutela antecipada de obrigação de fazer para que o serviço de acompanhamento domiciliar continuasse sendo prestado de maneira integral.

Em primeiro grau a ação foi julgada parcialmente procedente. O juiz singular entendeu que o pedido liminar, que foi deferido, deveria ser mantido e que o caso enseja indenização por danos morais, os quais foram arbitrados em R$8.000,00. Contudo, os danos materiais foram julgados improcedentes.

Boa-fé objetiva

Ambas as partes interpuseram recursos. O réu sustentou que não cabe o fornecimento do serviço domiciliar, uma vez que tal procedimento não está previsto na cobertura do plano contratado. Já a parte autora requer a majoração dos danos morais e a condenação da parte contrária ao pagamento dos danos materiais.

Sobre os argumentos trazidos pela demandada, vale destacar o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro de que “o tratamento domiciliar, conhecido home care, é um desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto e, por tal razão, a limitação ou recusa constitui conduta abusiva, ilegal, ferindo a boa-fé objetiva”.

Quanto aos danos materiais, restou comprovado o reembolso dos valores pagos. 

Por fim, o magistrado frisou que, em que pese o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, a negativa de cobertura integral do serviço de home care gera um desgaste emocional que extrapola o mero dissabor e atenta contra dignidade do paciente, haja vista ser o meio mais adequado para manutenção da sua saúde e da sua vida. Todavia, entendeu que o valor arbitrado é razoável e está de acordo com os valores fixados em casos parecidos.

Interpretação mais favorável ao consumidor

Inconformada com as decisões a operadora de plano de saúde interpôs recurso especial, o qual recebeu a relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, sustentando violação ao art. 54, §4º do CDC, por entender que o serviço de home care não constava no rol de coberturas previstas no plano de saúde do recorrido e a inexistência de danos morais.

Inicialmente o Ministro Sanseverino afirmou que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, mas não pode restringir a modalidade de tratamento que melhor atenda as necessidades do paciente. 
O núcleo do debate versou sobre se a ausência de estipulação contratual referente ao tratamento domiciliar pode beneficiar o fornecedor que estipulou as normas contratuais. O Ministro ressaltou que os contratos de planos de saúde, além de serem negócios jurídicos de consumo, também são do tipo de adesão. Assim, o art. 47 do CDC, que estipula uma interpretação mais favorável para o consumidor nos contratos de adesão, deveria ser aplicado.
Destaca-se que este acórdão traz informações muito precisas em relação a interpretação de claúsulas gerais de maneira mais benéfica ao consumidor. O Ministro Paulo de Tarso Sanseverino discorre que o referido artigo é uma visão moderna do princípio do Direito Romano interpretatio contra proferentem e em seguida traz exemplos de como o mesmo princípio é aplicado em inúmeros países.  
Isso tudo para demonstrar que a hermenêutica prevista no art. 47 do CDC está cada vez mais presente nos negócios jurídicos estandardizados, corolário da sociedade de consumo em que vivemos. 

Quanto ao pedido de inexistência dos danos morais, este restou não conhecido, uma vez que a parte recorrente não indicou qual artigo de lei federal houve violação.

Uma ressalva 

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, acompanhou o relator, entretanto observou que para ser autorizado o serviço de atendimento home care há necessidade de que seja respeitados alguns requisitos para o obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento domiciliar. 

Isto porque, além da proteção do consumidor há também a necessidade manter a equidade e equilíbrio do contrato. Assim estabelece que para o deferimento da medida é preciso: (a) haver residência compatível com o home care, (b) uma real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, que ocorrerá com (c) a indicação do médico assistente, (d) a solicitação da família, (e) a concordância do paciente, e (f) a da não afetação do equilíbrio contratual.

Por fim, os ministros da terceira turma também relataram que, ainda que houvesse estipulação contratual expressamente contra a disponibilização do tratamento, o caso teria o mesmo desfecho. O fundamento deste entendimento está no art. 51, IV do CDC, uma vez que colocaria o consumidor em desvantagem excessiva.

Diego Duarte Almeida, advogado especialista em Direito dos Contratos e Responsabilidade Civil

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