terça-feira, 29 de março de 2016

Cirurgia reparadora pós-bariátrica deve ser custeada pelo plano de saúde

Luciana Gemelli Eick

Um dos grandes efeitos da cirurgia bariátrica é a perda de peso, que pode ser superior a 50 quilos, e o consequente acúmulo de pele flácida por toda a extensão do corpo. O acúmulo de pele pode ainda ensejar, dentre outras complicações, hérnias e infecções bacterianas. Por essa razão, na maioria dos casos, a recomendação médica é de que o paciente se submeta a uma cirurgia estética reparadora justamente para que se retire o excesso de tecido epitelial.

No entanto, alguns planos de saúde negam-se a realizar o referido procedimento cirúrgico sob o fundamento de que se trata de uma cirurgia puramente estética. Situação que, segundo o art. 10 da Lei 9.656/98, desobriga às seguradoras a custearem esses procedimentos.
Convém ressaltar que o Ministério da Saúde, em 2013, definiu novas regras para o tratamento da obesidade mórbida no Brasil. A DERMOLIPECTOMIA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA foi definida como uma das cirurgias reparadoras destinadas a retirada do tecido epitelial acumulado após significativa perda de peso ensejada pela cirurgia bariátrica. A ANS, em 2014, definiu que a referida cirurgia passou a fazer parte da lista de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde.


Acerca dessa temática, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no AgRg no Agravo em Recurso Especial nº 583.765 - MG, manteve a decisão prolatada pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais afirmando que a cirurgia reparadora é necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento da saúde. No caso analisado, a autora havia se submetido a uma cirurgia bariátrica, emagrecendo posteriormente 42 quilos, e, em razão disso, ficou com hipertrofia e ptose mamária bilateral.


Assim sendo, o voto recordou os fundamentos adotados pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais no sentido que a que a realização da cirurgia não se trata de opção da autora mas, sim, se “tornou necessária para o restabelecimento de sua saúde, não se tratando de procedimento estético, mas de cirurgia inquestionavelmente reparadora, relevante e auxiliar na sua recuperação.” Afirmou ainda que a seguradora tem o dever de fornecer os meios necessários para que a segurada receba o tratamento adequado, arcando com os custos da cirurgia, de forma a possibilitar o restabelecimento pleno da Autora, fazendo cumprir seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao principio da dignidade da pessoa humana e a à expectativa que teve a segurada, quando da contratação, de ter a cobertura dos procedimentos necessários para o restabelecimento de sua saúde (arts. 18, § 6°, III, e 20, § 2°, CDC).

Acerca dessa mesma temática, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no AgRg no Agravo em Recurso Especial nº 520.189 - MG, também manteve a decisão prolatada pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais entendendo que o plano de saúde deve custear os procedimentos cirúrgicos destinados à redução de pele (tecido epitelial), ocasionado pela perda drástica e excessiva de peso decorrente de cirurgia bariátrica realizada pelo segurado. Neste caso, a autora havia se submetido a cirurgia bariátrica e, posteriormente à cirurgia, emagreceu 49 quilos. Evoluiu como sequela a presença de abdomen em avental, ptose com disformia mamária (queda, ou descenso, do tecido dos seios da mulher) e hipodistrofia em membros inferiores e superiores, necessitando de cirurgias como complementação ao tratamento da obesidade.

Assim sendo, manteve-se o entendimento de que os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela segurada não se enquadram na modalidade de cirurgia estética, mas sim de intervenções necessárias à continuidade do tratamento e indispensáveis ao pleno restabelecimento de sua vida.

O desembargador relator ainda destacou que “a realização das cirurgias não traduz uma opção da apelada, tendo se tornado necessária para o pleno restabelecimento de sua saúde, não se tratando de procedimento estético, mas de cirurgia inquestionavelmente reparadora, relevante, auxiliar no seu processo de recuperação, sendo consequência inevitável aos pacientes que sofrem de obesidade mórbida e se submetem à gastroplastia, popularmente conhecida como cirurgia de redução de estômago. Logo, tratando-se da saúde da apelada, questão de relevância pública, deve a seguradora fornecer os meios necessários para o efetivo tratamento da segurada, arcando com os custos da cirurgia, de forma a possibilitar o restabelecimento da paciente, fazendo cumprir seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao princípio da dignidade da pessoa humana e a expectativa que teve a apelada, quando da contratação, de ter a cobertura dos procedimentos necessários para o restabelecimento de sua saúde (arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, CDC).”

Além dos casos acima analisados, encontramos diferentes decisões nos tribunais brasileiros entendendo que a cobertura ao tratamento de obesidade mórbida deve também custear os posteriores procedimentos cirúrgicos necessários e complementares ao tratamento.

Assim sendo, em ambos os casos analisados as cirurgias indicadas possuem natureza corretiva, reparadora, e não meramente estética, sendo diretamente resultantes da expressiva perda de peso suportada pela Autoras. Portanto, além de caracterizarem inquestionável continuidade ao tratamento de obesidade mórbida, também mostraram-se necessárias ao pleno restabelecimento físico e emocional das seguradas, sendo, por conseguinte, imprescindíveis para preservar sua integridade física, dando continuidade ao tratamento que é assegurado pelo Plano de Saúde.



Luciana Gemelli Eick
Doutoranda e Mestre em Direito pela PUC/RS, especialista em Direito dos Contratos e Responsabilidade Civil pela UNISINOS. Advogada.




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