terça-feira, 8 de março de 2016

Negativa de cobertura dos planos de saúde sem justa causa

Diego Duarte Almeida

Um dos assuntos mais debatidos no Superior Tribunal de Justiça é a negativa de cobertura de tratamento de doenças previstas na apólice do seguro. Ainda, muitas dessas decisões são acompanhadas de indenizações por danos morais. Recentemente o STJ julgou dois recursos que ilustram muito bem essas situações.

Caso 1

Em 02 de fevereiro de 2016 foi julgado o agravo regimental no agravo regimental no recurso especial n. 1.372.202, de relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira. O recurso foi desprovido, tendo em vista que o valor da indenização arbitrado no recurso especial já estava de acordo com a jurisprudência do STJ. 

Neste caso a operadora do plano de saúde se recusou a fornecer os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico. O Tribunal de Justiça do Estado do Paraná reconheceu a necessidade do plano de saúde de custear as despesas com o material indispensável para a cirurgia, porém não admitiu o pedido de indenização por danos morais, por entender que o mero inadimplemento contratual não gera a condenação por dano moral. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade.

Caso 2

O segundo caso trata-se do agravo regimental no agravo em recurso especial n. 745.389, que foi julgado em 16 de fevereiro de 2016, de relatoria do Ministro Raul Araújo. Neste caso a operadora do plano de saúde excluiu da cobertura securitária o fornecimento de próteses, órteses e materiais necessários para o procedimento cirúrgico. 

O recurso da seguradora não foi provido, pois a Quarta Turma entendeu que é abusiva a cláusula que exclui tratamento e materiais para realização de procedimento cirúrgico de doença coberta pelo seguro e devidamente prescrita pelo médico assistente. 

Por fim, o Ministro Araújo manteve o valor indenizatório, pois este não se mostrou exorbitante e por entender que a recusa injustificada do plano de saúde autoriza a indenização por danos morais.

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Recusa Injusta

Observa-se que nos dois julgados o termo recusa injusta ou negativa sem justa causa são determinantes para o resultado do julgamento. Mas o que vem a ser uma recusa injusta? A resposta está na principiologia do Código de Defesa do Consumidor.

Um consumidor que contrata um seguro saúde, o qual possui cobertura para determinada doença, tem o direito de tratar esta enfermidade de acordo com a prescrição do seu médico, que por sua vez está credenciado ao plano. Logo, a recusa do tratamento ou de materiais prescritos por profissional credenciado a rede segurada infringe a boa-fé, que é um dos princípios basilares das relações de consumo (art. 4º, III do CDC). 

Por outro lado, a operada do plano de saúde tem o direito de se recusar a fornecer materiais ou custear procedimentos não previstos nos contratos de seguro saúde, desde que a enfermidade que será tratada esteja expressamente excluída do plano. Ou ainda, se o consumidor consulta médico não autorizado pelo plano, e este prescreve procedimento de alto custo, a segurada tem o direito de se recusar a custeá-lo. 

Contudo, é importante referir que toda cláusula da apólice que importe em uma limitação de benefícios deve estar expressa e clara, pois a dúvida na sua interpretação deverá favorecer o consumidor e a informação clara é uma das poucas formas que consumidor possui de exercer sua vontade sem vícios de consentimento, pois já que não poderá modificar as cláusulas contratuais, pelo menos poderá se recusar a firmar o contrato. (art. 4º, VI e 6º, III ambos do CDC)

Dano moral

Em ambos recursos foram arbitrados danos morais pela negativa do plano de saúde. Cabe referir que para a ocorrência de abalo extrapatrimonial deve haver uma negativa sem justa causa, ou seja, o fornecedor deve se recusar a entregar ao consumidor algo que é seu por direito. 

Em que pese a conceituação de dano moral utilizada pelo STJ seja alvo de críticas, pois contém elementos subjetivos para sua aferição, não se pode tratar estas situações como um mero inadimplemento contratual. Nestes caso o dano moral é muito mais do que uma dor ou sofrimento que extrapola um dissabor do cotidiano, ele ocorre uma vez que há uma agressão a dignidade do consumidor que se vê privado de melhorar sua condição física-psicológica, mesmo tendo firmado contrato de seguro com cobertura para estas indesejáveis situações.

Portanto, o ensejo do dano moral nestes casos não se dá apenas porque o consumidor experimentou uma situação desagradável, agravada por sua situação físico-psicológica comprometida, mas também pela atitude desarrazoada do plano de saúde que acaba atingindo a dignidade e a saúde do consumidor. 

Por fim, o Superior Tribunal de Justiça também já firmou posicionamento que não cabe discutir o quantum arbitrado, pois isso implicaria na rediscussão fática-probatória do caso, o que é vedado pela Súmula 7. Somente quando o valor fixado no tribunal de origem for exorbitante ou irrisório é que o STJ estará autorizado a readequá-lo.


Diego Duarte Almeida 
Advogado especialista em Direito dos Contratos e Responsabilidade Civil

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