terça-feira, 24 de maio de 2016

Comentários sobre a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS: novas regras sobre solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial de usuários de planos e de seguros de saúde

Fabiana D’Andrea Ramos

Não obstante o Código de Proteção e Defesa do Consumidor tenha imposto um padrão de qualidade no fornecimento de produtos e prestação de serviços ao consumidor no país, muitas vezes é preciso que para cada segmento ou setor do mercado sejam estipuladas regras que especifiquem os critérios ou condições para alcançar essa qualidade que o Código exigiu. A Resolução Normativa nº 395, da Agência Nacional de Saúde (ANS), de 14/01/2016, que passou a vigorar no último dia 15 de maio, é um exemplo desse tipo de regra.

A Resolução dispõe sobre as regras que devem ser observadas pelas operadoras de planos privados nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial. Nesse sentido, auxilia no estabelecimento de um padrão de qualidade mínimo na interação entre beneficiário e operadora, especificamente no que se refere ao atendimento para esclarecimento de questões relativas à cobertura. 

Dúvidas relacionadas à extensão da cobertura oferecida pelas operadoras nos diferentes planos disponíveis no mercado são indubitavelmente umas das grandes responsáveis pelos conflitos existentes entre operadoras e consumidores/beneficiários. A Resolução não trata a respeito dos procedimentos e exames que devem ou não ser incluídos, ou seja, não trata sobre o tema da cobertura mesma, mas sim de como deve ser feito o atendimento dos beneficiários pelas operadoras.

Não é novidade afirmar que nas relações de consumo que envolvem prestação de serviços de saúde o consumidor se encontra em uma posição de exacerbada fragilidade, o que o caracteriza como um consumidor hipervulnerável. A identificação da hipervulnerabilidade é importante para potencializar a aplicação das normas de proteção. Assim, se é possível afirmar, a partir da legislação constitucional e infraconstitucional, que existe um padrão de qualidade a ser observado pelo fornecedor na prestação de serviços, se o destinatário do serviço for um consumidor ou uma coletividade de consumidores hipervulneráveis, mais rigorosa ainda será a caracterização e aferição dessa qualidade. Situando-nos no contexto da prestação de serviços médicos, podemos dizer que a presença do consumidor hipervulnerável demanda das operadoras um atendimento superiormente qualificado. Assim, é possível classificar os serviços por diferentes graus de qualidade exigíveis, conforme a presença ou ausência do consumidor hipervulnerável (sem levar em consideração aqui ainda outras variáveis possíveis, mormente aquelas de ordem particular subjetiva). Se as normas nacionais de proteção ao consumidor estabelecem um padrão de qualidade mínimo a ser seguido pelos fornecedores, esse padrão se eleva quando ofertado um produto ou prestado um serviço ao hipervulnerável, seguindo a máxima de que quanto maior o desequilíbrio, maior a proteção. Dessa forma, o atendimento prestado por uma operadora de serviços de telecomunicação, que em regra não lida com um consumidor hipervulnerável, pode pautar-se em um padrão mínimo, ao passo que a operadora de plano de planos de saúde privados está obrigada a seguir um padrão de qualidade mais elevado. 



A Resolução nº 395 não trata da prestação de todo serviço médico, mas especialmente de alguns aspectos relativos ao atendimento prestado pelas operadoras, especificamente relativo a dúvidas sobre cobertura assistencial. Embora a norma não mencione expressamente, é indiscutível que o seu objeto é qualificar o dever de informação do fornecedor, de forma a garantir a eficácia do direito básico do consumidor previsto no inciso III, do artigo 6º, do Código. Ao estabelecer um padrão rigoroso de qualidade no atendimento, determina como deve ser prestada a informação ao beneficiário que tem dúvidas ou demandas relativas à cobertura para realização de procedimentos. 

A Resolução trata de três pontos importantes: modalidades de atendimento, prazos para autorização de procedimentos e disponibilização de dados. 

Para qualquer caso, os canais de atendimento obrigatórios são o presencial e o telefônico. O atendimento presencial deve ser ofertado pelas operadoras no horário comercial dos dias úteis, em endereços indicados aos beneficiários nas capitais e nas regiões de maior atuação dos seus produtos (concentração de beneficiários superior a 10% do total da sua carteira e número de beneficiários não inferior a 20 mil), com exceção das operadoras exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões. O atendimento telefônico deve ser executado durante 24 horas, sete dias por semana, nas operadoras de grande porte. Nas operadoras de pequeno e médio porte, nas exclusivamente odontológicas e nas filantrópicas, o atendimento pode ser prestado somente nos dias úteis e em horário comercial, a não ser nos casos de urgência e emergência, quando o atendimento deve ser ininterrupto. O atendimento via internet é facultativo (Arts. 5º a 7º).

Em qualquer um dos canais, todo atendimento deve ser prestado com transparência, clareza e segurança nas informações e deve ser caracterizado pela presteza e cortesia (Art. 3º, I e III). A presteza fica garantida pela obrigatoriedade imposta à operadora de oferecer resposta imediata à solicitação do consumidor acerca de informações e orientações sobre procedimentos e cobertura (Art. 4º). 

A todo atendimento deve corresponder um protocolo, o qual será informado ao consumidor no início do atendimento, independente do canal de comunicação. Os registros dos atendimentos devem ser arquivados pelas operadoras pelo prazo de 90 dias e disponibilizados aos beneficiários, mediante solicitação, no prazo máximo de 72 horas, em meio impresso ou eletrônico (Arts. 8º, §4º e 14).

No que se refere aos prazos para autorização de procedimentos, quando não for possível uma resposta de imediato, a resposta deve ser prestada em cinco dias úteis. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo será de até dez dias úteis. Serviços de urgência e emergência devem sempre ser autorizados imediatamente. Caso seja negada a cobertura, o beneficiário pode requerer reanálise da solicitação que será apreciada pela Ouvidoria da operadora. A Resolução não estabelece prazo específico para a reanálise, mas afirma que, em qualquer caso não podem ser ultrapassados os prazos da Resolução Normativa nº 259/2011. (1)

A uniformização das formas de atendimentos e prazos indicados na Resolução são importantes para a garantia mínima de qualidade na prestação dos serviços das operadoras privadas de saúde no país. Especificamente a observância dos prazos é de extrema relevância considerando que na maior parte das vezes as demandas relativas à saúde não podem esperar. A balança entre os interesses econômicos das operadoras privadas e a tutela da vida e da saúde dos beneficiários tem oscilado em prejuízo do consumidor. É certo que para o benefício dos próprios consumidores, é necessário que esse setor da economia esteja sólido e porque não dizer, saudável. A qualidade do atendimento depende certamente dessa condição. No entanto, na ponderação razoável dos interesses envolvidos, é preciso que os valores humanitários tenham voz muito ativa e ouso dizer, preponderante. Quando o bem guardado é a vida, todo cuidado é pouco, toda qualidade é insuficiente. Grande é a responsabilidade das operadoras privadas e de todos os prestadores de serviço de saúde. É nosso dever lembra-los desse peso, e equilibrar a balança.

(1) Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete)
dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7
(sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3
(três) dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
XIV – urgência e emergência: imediato.

Fabiana D’Andrea Ramos
Professora Associada da UFRGS. Doutora em Direito Civil/UERJ. 2ª Vice-Presidente do Brasilcon

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