terça-feira, 12 de julho de 2016

O consentimento informado na relação médico-paciente

Luciana Gemelli Eick

1. Surgimento e conceito

O termo consentimento informado originou-se do inglês informed consent, para o qual são utilizadas diversas traduções, tais como: consentimento pós-informação, consentimento consciente, consentimento esclarecido, consentimento livre (1) e esclarecido e consentimento informado (2).

Atualmente, a maioria dos códigos deontológicos de profissionais da área da saúde e normas de pesquisas que envolvam seres humanos exigem a obtenção do chamado consentimento informado dos pacientes ou dos sujeitos de pesquisa.

O objetivo fundamental dessa exigência “é possibilitar e proteger a escolha individual autônoma”, mas pode ser utilizado para outras funções, tais como: proteger os pacientes e os sujeitos de pesquisa contra danos e encorajar os profissionais médicos para que ajam com responsabilidade (3)

O consentimento informado está intimamente ligado ao conceito de informação. A informação deve ser aqui compreendida como um processo gradual, que avança progressivamente, não podendo ser limitada a um papel nem a um documento escrito (4). Ele constitui condição indispensável para a existência da relação médico-paciente e da pesquisa em seres humanos. Devendo ser “uma decisão voluntária, verbal ou escrita, protagonizada por uma pessoa autônoma e capaz, tomada após um processo informativo, para a aceitação de um tratamento específico ou experimentação, consciente de seus riscos, benefícios e possíveis consequências” (5).

A expressão consentimento informado é normalmente empregada para denotar dois sentidos principais. O sentido mais frequente o apreende como a aquiescência de uma pessoa a um procedimento terapêutico ou a própria pesquisa. Nesse sentido, existe uma perigosa tendência de o consentimento informado ser reduzido a mera expressão escrita de um contrato firmado por partes desiguais, sem que, necessariamente, tenha sido respeitada a escolha autônoma (6)

O outro sentido utilizado para a expressão consentimento informado funda-se em um ideal mais igualitário da relação médico-paciente, encontrado na literatura da Bioética, “e que busca encará-lo como processo comunicativo que precede uma decisão autônoma em se submeter a tratamento de saúde ou pesquisa.” A referida autonomia na decisão implica em uma devida troca de informações e entendimento entre o médico e seu respectivo paciente (7). Nesse sentido, o consentimento informado só ocorre “se um paciente ou sujeito de pesquisa, com um entendimento substancial e numa substancial ausência de controle por parte dos outros, intencionalmente autoriza um profissional a fazer algo.” (8)

Beauchamp e Childress argumentam ser essencial a compreensão do consentimento informado “como um processo que ocorre com o tempo, e que se evite a visão comum de que um formulário de consentimento assinado é a essência do consentimento.” (9)

O consentimento informado é, portando, um processo de diálogo, sendo considerado o cerne da relação médico-paciente. Nesse processo o médico fornece ao paciente as informações pertinentes e o paciente, por sua vez, solicita esclarecimentos a respeito do que não entende, faz perguntas sobre aspectos que lhe sejam relevantes e, finalmente, o médico traz ao conhecimento do paciente os pormenores da intervenção, bem como as consequências dessa. (10)

Para que o paciente efetivamente participe do processo decisório sobre questões que digam respeito a sua própria saúde ou integridade física, bem como sobre a saúde e integridade física de um familiar seu (nos casos em que o paciente se encontra impossibilitado de decidir por si mesmo) é imprescindível que ele tenha as informações sobre todos os aspectos de sua enfermidade e das intervenções que lhe são propostas. 

No entanto, isso não significa dizer que o médico deverá informar todos os riscos excepcionais ou raros, até porque, se isso viesse a se tornar um dever, a prática médica tornar-se-ia impossível de ser exercida. Isso porque o risco acompanha todo e qualquer procedimento médico, até mesmo aqueles aparentemente simples. O dever de informar nesses casos restringe-se aos riscos previsíveis na literatura médica, advindos da experiência do profissional e provenientes de dados estatísticos.

2. A forma do consentimento informado

Sendo o consentimento informado um processo gradual e verbal, deparamo-nos com a grande dificuldade em torná-lo escrito. Quintana Trías afirma, inclusive, não ser conveniente que todas as decisões tenham a forma escrita, pois ensejariam uma burocracia impossível de se manejar. O documento do consentimento informado é um contrato entre o médico e o paciente. Por meio desse, o médico garante que forneceu as devidas informações ao paciente e esse, por sua vez, afirma estar ciente das intervenções propostas. (11)

Nesse diapasão, Miguel Kfouri Neto aponta para a necessidade de que o consentimento informado seja perfectibilizado na forma escrita e, inclusive, registrado. Assim, o autor refere que caso tais procedimentos não tenham sido respeitados, o profissional da medicina estará sujeito à “impossibilidade de provar a efetiva obtenção do assentimento do enfermo – fato que também poderá redundar em consequências gravosas, no âmbito da responsabilidade civil.” (12)

A declaração escrita também agrega um outro valor: o fato de poder ser utilizada como defesa do médico em caso de denúncia realizada pelo paciente. A maioria das denúncias têm como origem a falta de informação e compreensão por parte do paciente. Assim sendo, os profissionais, na tentativa de se protegerem, passam a converter o documento em um texto defensivo, ou seja, em algo que venha a servir de prova em juízo, sendo que, ao invés de informarem, os médicos passam a incluir todos os possíveis riscos e consequências acerca do procedimento que será adotado. O paciente, ao se deparar com esse tipo de documento, além de não ficar informado (ou precisamente o adverso), passará a desconfiar desse e do próprio profissional. (13)


Ruy Rosado De Aguiar Júnior aponta para a necessidade de obtenção do consentimento informado do paciente para indicações terapêuticas e cirúrgicas, bem como em casos em que os procedimentos adotados oferecerem riscos ao leigo. Sob a ótica do autor, o consentimento esclarecido só poderá ser afastado em casos de urgência. Desse modo, o referido jurista esclarece que caberá ao juiz a verificação da existência da informação, bem como do consentimento, sendo esses extraídos do conjunto probatório. Portanto, mais precavido será o médico que “obtiver declaração escrita do paciente ou de seu representante.” (14)

A Jurisprudência já vem entendendo que a não observância do consentimento informado do paciente a intervenções médicas gera deve de indenizar. Nesse sentido, já se manifestou o STJ (Resp 467.878/RJ e REsp 436.827/SP) e o TJRS Apelação Cível Nº 70066171869 e Apelação Cível Nº 70067906073.

Entendemos que o documento do consentimento informado não pode substituir a informação verbal. A declaração escrita é, simplesmente, um indício que o paciente recebeu a informação. 

O consentimento informado não pode ser resumido à existência de um documento escrito, muito menos exigir que esse seja registrado. Judith Martins-Costa afirma que o fato de inexistir termo escrito não pressupõe que também inexista o consentimento informado, “da mesma forma que a mera existência de termo escrito não implica garantias legais de isenção de responsabilidade legal por má-prática médica.” Isso porque o termo escrito jamais irá substituir a informação verbal. (15)

Joaquim Clotet, um dos maiores especialistas em bioética no Brasil, refere que, sob o aspecto jurídico, o consentimento informado apresentado na forma de declaração escrita poderá colaborar para que haja a comprovação de um fato quando estivermos em meio a um processo judicial. Segundo o autor, o consentimento informado “obtido na forma de documento poderia ser utilizado como testemunho irrecusável na Medicina Defensiva.” (16) No entanto, o referido professor alerta para o fato de que “uma atitude eticamente correta da prática médica excluiria a priori a consideração do paciente ou do sujeito de uma pesquisa como um adversário ou litigante.” (17) Desse modo, a assinatura do termo escrito do consentimento informado não deve ser o alvo das preocupações dos profissionais da medicina. Nesse sentido, prossegue o supracitado doutrinador afirmando que:
O exercício do consentimento informado envolve em primeiro lugar, uma relação humana dialogante, o que elimina uma atitude arbitrária ou prepotente por parte do médico. Este posicionamento do médico manifesta o reconhecimento do paciente ou sujeito da pesquisa como ser autônomo, livre e merecedor de respeito. (18)
O consentimento informado deve ser visualizado como uma forma de respeitar a autonomia do paciente, consistindo em uma forma de aperfeiçoamento da prática médica e, com isso, melhorando o relacionamento médio-paciente, tendo o diálogo como base. Sob essa ótica, a preocupação do médico não deve estar pautada na reprodução de um documento escrito, e muitas vezes defensivo, mas sim em estabelecer uma relação de diálogo, na qual o médico compartilha seus conhecimentos e experiências e o paciente conscientemente decide o tratamento que melhor se adequa a seus ideais de vida boa.

3. Casos de emergência

Não é possível a realização de operação ou tratamentos de risco sem a devida autorização do paciente ou de seus familiares. No entanto, em caso de emergência a autorização do paciente, bem como de seus familiares será dispensada, devendo o médico agir segundo as melhores técnicas.

Assim sendo, o médico só poderá agir sem o consentimento do paciente ante a uma emergência ou quando diante de fato novo ocorrido em meio a uma cirurgia. Isso porque a interrupção da intervenção médica, como o propósito de obter o consentimento informado do paciente ou de seus familiares, pode trazer perigo de vida para o doente. (19) Nesse sentido, já decidiu o TJRS que, em caso de risco de vida do paciente, não há que se falar em consentimento informado.

Vale recordar que o Código de Ética Médica prescreve, em seu artigo 46, ser vedado ao médico “efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida.”

Conclusão

O consentimento informado deve ser visualizado para além de um mero documento escrito, devendo, a priori, ser compreendido como um processo gradual de informação. No entanto, independentemente de o consentimento informado se apresentar de maneira mais ou menos formal, o que se deve ter como objetivo é que esse promova a autonomia dos pacientes, tornando-os aptos a decidirem por si mesmo.





(1) Joaquim Clotet refere que o “termo ‘consentimento livre e esclarecido’, que é tradução do termo francês consentement livre el éclairé e a forma utilizada nas resoluções da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) aprovadas pelo Plenário do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Na língua alemã, a forma corriqueira é Aufgeklärte Zustimmung (assentimento elucidado); só excepcionalmente emprega-se Einverständnis nach adäquater Aufklärung (acordo após adequado esclarecimento). Nas línguas italiana e espanhola são usadas as expressões consenso informato e consentimiento informado, respectivamente.” CLOTET, Joaquim. Bioética: uma aproximação. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2003. p. 227.
(2) CLOTET, Joaquim; FRANCISCONI, Carlos F.; GOLDIM, José R. (org.). Consentimento informado e a sua prática na assistência e pesquisa no Brasil. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2000. p. 11.
(3) BEAUCHAMP, Tom L.; CHILDRESS, James F. Princípios de Ética Biomédica. São Paulo: Loyola, 2002, p. 162
(4) QUINTANA TRÍAS, Octavi. Bioética y consentimiento informado. In: CASADO, Maria (ed.). Materiales de bioética y derecho. Barcelona: CEDECS Editorial, 1996. p. 163.
(5) CLOTET, Joaquim. Bioética: uma aproximação. p. 228.
(6) PITHAN, Lívia Haygert. O consentimento informado como exigência ética e jurídica. In: CLOTET, Joaquim; FEIJÓ, Anamaria Gonçalves dos Santos; OLIVEIRA, Marília Gerhardt de (coords.). Bioética: uma visão panorâmica. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2005, p. 138.
(7) PITHAN, Lívia Haygert. O consentimento informado como exigência ética e jurídica. p. 139.
(8) BEAUCHAMP, Tom L.; CHILDRESS, James F. Princípios de Ética Biomédica. p. 164.
(9) BEAUCHAMP, Tom L.; CHILDRESS, James F. Princípios de Ética Biomédica. p. 163.
(10) QUINTANA TRÍAS, Octavi. Bioética y consentimiento informado. p. 164.
(11) QUINTANA TRÍAS, Octavi. Bioética y consentimiento informado. p. 164.
(12) KFOURI NETO, Miguel. Culpa médica e ônus da prova: presunções, perda de uma chance, cargas probatórias dinâmicas, inversão do ônus probatório e consentimento informado: responsabilidade civil em pediatria, responsabilidade civil em gineco-obstetrícia. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2002. p. 297.
(13) QUINTANA TRÍAS, Octavi. Bioética y consentimiento informado. p. 164-5.
(14) AGUIAR JÚNIOR, Ruy Rosado. Responsabilidade Civil do médico. p. 36.
(15) MARTINS-COSTA, Judith. Entendendo problemas médico-jurídicos em ginecologia e obstetrícia. In: FREITAS, Fernando; et al. Rotinas em obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. 
(16) “A medicina defensiva pode ser definida como a prática médica que prioriza condutas e estratégias diagnóstico-terapêuticas que têm como objetivo evitar demandas judiciais. Implica um desvio da conduta considerada cientificamente padrão nos cuidados com o paciente por se caracterizar pelo uso excessivo de recursos técnicos. O benefício visado pela prática da medicina defensiva é, essencialmente, do próprio médico e subsidiariamente do paciente.” ANDERSON, Richard. Billions for defense: the pervesive nature of defensive medicine. Archives of Internal Medicine, v. 159, n. 8, nov. 1999, p. 2399-402. Apud MARTINS-COSTA, Judith. Entendendo problemas médico-jurídicos em ginecologia e obstetrícia.
(17) CLOTET, Joaquim. Bioética: uma aproximação. p. 230.
(18) CLOTET, Joaquim. Bioética: uma aproximação. p. 89.
(19) FABIAN, Christoph. O Dever de Informar no Direito Civil. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2002, p. 137.

Luciana Gemelli Eick
Doutoranda e Mestre em Direito pela PUC/RS, especialista em Direito dos Contratos e Responsabilidade Civil pela UNISINOS. Professora visitante da PUCRS e Uniritter. Advogada.

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