terça-feira, 23 de agosto de 2016

Prazo de carência em plano de saúde pode ser exigido em parto prematuro?

Luciana Gemelli Eick


Delimitação dos fatos:

Em 18 de maio de 2016, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da relatoria do digníssimo Desembargador A. C. Mathias Coltro, julgou a Apelação Cível n. 0021313-77.2011.8.26.0019. No presente julgado, firmou-se entendendo de que o prazo de carência de 300 dias para a realização de cesariana deve ser interpretado em benefício da consumidora, caso caracterizada situação de urgência. Seguindo esse entendimento, condenou a UNIMED DE SANTA BÁRBARA D'OESTE a indenizar os danos morais sofridos pela parturiente.

A autora afirmou que, em dezembro de 2009, firmou contrato de plano de saúde com a empresa Ré e, posteriormente, em fevereiro de 2010, descobriu que estava grávida. Ao receber a notícia da gravidez, procurou um médico obstetra que passou a acompanhar sua gestação.

No dia 01/10/2010, por sentir fortes dores, a autora foi levada ao pronto socorro do hospital da Unimed, em Americana. Nessa oportunidade, foi atendida por um médico plantonista que a examinou, medicou e, posteriormente, permitiu que ela fosse para casa. No entanto, no momento que deixava o nosocômio, encontrou seu médico obstetra e, por cautela, ele solicitou que a paciente retornasse para que fosse examinada por ele, seu médico. Após o atendimento, o médico verificou que a paciente já se encontrava em trabalho de parto e, portanto, recomendou a sua imediata internação.

No entanto, o plano de saúde a negou atendimento, sob a alegação de que o período de carência de 300 dias, exigido para que o parto fosse coberto pelo plano de saúde, ainda não havia transcorrido. Por essa razão, a autora dirigiu-se à Santa Casa de Santa Bárbara D’Oeste, local onde realizou a cesariana. Após alguns dias, sentiu fortes dores na parte superior da barriga e, depois de receber atendimento médico, diagnosticou-se que se tratava de uma infecção generalizada. Foi necessária a realização de cirurgia, permanecendo a autora por seis dias na UTI. Em decorrência desse procedimento, o abdômen da autora ficou desfigurado, convivendo ainda com dores.

Em sede de sentença, o magistrado julgou totalmente improcedente os pedidos formulados em face do médico obstetra. Por seu vez, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados em face da Ré Unimed, condenando-a ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais.

Foram interpostos recursos de apelação tanto pela parte Autora quanto pela parte Ré Unimed. A Ré pugnou pela reforma da sentença, alegando que o prazo de carência deveria ser cumprido, que não havia urgência ou emergência, que inexistia nexo causal, bem como que os juros deveriam incidir a partir da data da decisão que condenou ao pagamento. A parte Autora, por sua vez, alegou que a ação deveria ter sido julgada procedente também em relação ao médico pois, a seu ver, não declarou a urgência e gravidade da situação requerendo, ao fim, a majoração do valor arbitrado a título de danos morais, bem como o reconhecimento dos danos estéticos.

Após a análise dos argumentos apresentados, concluiu o Relator por negar provimento ao recurso da Autora e dar parcial provimento ao recurso da Ré Unimed, apenas para que a correção monetária e juros de mora incidissem a partir da data da sentença.

O prazo de carência:

Restou comprovado nos autos que a Autora contratou plano de saúde com a empresa Ré em dezembro de 2009 e que, em fevereiro de 2010, descobriu que estava grávida. No dia 01/10/2010 sentiu fortes dores e, após ser examinada por seu médico obstetra, verificou-se que a gestante já se encontrava em trabalho de parto, situação que levou o médico a recomendar sua internação.

No entanto, o plano de saúde a negou atendimento, sob o argumento de que o período de carência de 300 dias ainda não havida transcorrido em sua integralidade, não possuindo a gestante, portanto, cobertura para a realização do parto. 

Diante da negativa do plano de saúde, foi necessário que a Autora procurasse outro hospital, em outra cidade, para que, assim, pudesse ser atendida na rede pública de saúde.

Pela legislação de planos de saúde (Lei 9.656/1998), para planos individuais ou familiares, novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir: a) prazo de carência de 24 horas, nos casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis); b) prazo de carência de 300 dias, nos casos de partos a termo; c) prazo de carência de 24 meses, nos caso de doenças e lesões preexistentes.

Assim sendo, segundo a Lei dos Planos de Saúde, e perfeitamente aceitável que os planos de saúde façam constar em seus contratos o prazo de carência de 300 dias para a realização de partos a terno. 

No entanto, aos contratos de plano de saúde são aplicáveis, além das normas estabelecidas na Lei 9.686/98, também os preceitos constantes no Código de Defesa do Consumidor. O CDC, em seu artigo 47, estabelece que as normas contratuais devem ser interpretadas em benefícios do consumidor. Por essa razão, se estivermos diante de partos prematuros ou decorrentes de complicações no processo gestacional, entende a jurisprudência que estamos diante de situações de emergência ou urgência na qual a regra que estabelece o prazo de 300 dias dever ser interpretada em benefício do consumidor, ou seja, o prazo deve ser flexibilizado. 

Assim sendo, a necessidade de realização de parto prematuro ou complicações decorrentes do próprio processo gestacional, configuram situações de urgência/emergência e, por essa razão, o prazo de carência é de 24h e não de 300 dias. Uma vez verificado o caráter emergencial do procedimento, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado. 

No caso concreto aqui discutido, restou caracterizada a situação de urgência vivenciada pela gestante. E, sendo recomendada a sua internação, não poderia a empresa Ré ter se negado a realizar o atendimento, alegando o não cumprimento do do prazo de carência. A atitude da Ré “configura conduta omissiva, que gera grande abalo psíquico, sofrimento, deixando a associada em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade.”

O caput do art. 4º da Lei nº 8.078/90 estabelece que o objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser “o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia nas relações de consumo.” 

A Relator ainda destacou em seu voto que negar a “cobertura pretendida, implica na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado.”

Por essa razão, mostrou-se adequada a condenação da Unimed ao pagamento de indenização por danos morais.


Da ausência de negligência médica:

Comprovou-se nos autos que a autora estava grávida de 38 semanas e, após sentir fortes dores abdominais, foi atendida por médico plantonista que a medicou e liberou. Ao sair do hospital, encontrou seu médico obstetra. Nessa oportunidade, o médico solicitou que a gestante retornasse ao nosocômio, para que ele pudesse examinar a paciente e se certificar de seu real estado de saúde. Após o exame, concluiu pela internação da paciente pois conseguiu verificar que ela já se encontrava em trabalho de parto. 

Percebe-se, de tudo aquilo que fora trazido aos autos, que esse médico demonstrou enorme zelo e cuidado pela saúde e segurança de sua paciente, não sendo crível afirmar que tenha agido com negligência. O médico bem conduziu o atendimento de gestante, no entanto, por circunstâncias alheias à sua vontade, o plano de saúde não permitiu que a gestante fosse internada naquele hospital. Por essa razão, entendemos correta a posição adotada pelo julgador no sentido de manter a improcedência dos pedidos formulados em face do médico obstetra.

Do dano estético:

Com relação ao pedido de condenação por dano estético, entendeu o Relator que este não merece acolhimento, isso porque não há prova nos autos que demostre que a Ré Unimed tenha dado causa às intercorrências vivenciadas pela autora em seu pós-parto.

O laudo médico acostado aos autos reconheceu que “a infecção puerperal foi intercorrência inerente ao parto cesariano, podendo ocorrer independente da técnica utilizada e que a autora foi submetida a tratamento correto de seu quadro clínico de infecção, reputando ausente o nexo causal entre essas intercorrências e a negativa de internação da requerida.”

Por essa razão, não sendo demonstrado o nexo causal - a relação de causa e efeito entre a conduta praticada e o resultado produzido - ou seja, não foi a negativa de internação que ensejou o dano estático na paciente, não há que se falar em reparação por dano estético. 

E você estimado leitor, o que pensa sobre esse assunto?


 Luciana Gemelli Eick - Doutoranda e Mestre em Direito pela PUCRS, especialista em Direito dos Contratos e Responsabilidade Civil pela UNISINOS. Professora visitante da Uniritter e PUCRS. Advogada.

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