terça-feira, 20 de setembro de 2016

Dever de informar sobre limitação da internação hospitalar e coparticipação (parte 1)

Renata Pozzi Kretzmann


A abusividade da cláusula de limitação de internação hospitalar prevista em contratos de plano de saúde é debatida corriqueiramente nos tribunais de todo o país. Os consumidores ajuízam ações de obrigação de fazer objetivando a condenação das empresas seguradoras a autorizarem a permanência da internação hospitalar, garantindo a total cobertura durante o período a ser determinado pela equipe médica que cuida do paciente. Muitas vezes, as demandas também contém pedido de indenização por danos materiais e também morais, diante do desgaste psíquico, incerteza, sofrimento, medo, dor, expectativa frustrada e angústia suportada por aqueles doentes que necessitam de cuidados hospitalares ou então de seus familiares, que sofrem junto com seus entes queridos, na esperança de que o tratamento possa proporcionar a cura da enfermidade e o esperado retorno do doente ao convívio familiar.

A questão da cobertura da internação hospitalar e de todas as discussões que permeiam as condutas das partes, o exame das cláusulas e das práticas adotadas em um negócio jurídico relacionado ao direito à saúde tem especial relevo. A vontade que move esse tipo de contratação relaciona-se com a necessidade de ter garantido o direito à saúde física e psíquica. Quem contrata um plano de saúde o faz pensando em ter paz, tranquilidade e certeza de poder contar com determinada cobertura quando houver necessidade. Evidentemente que a maior e mais intensa expectativa do consumidor, e talvez de ambos os contratantes, seja a de nunca utilizar o plano de saúde ou de nunca precisar usá-lo em casos graves ou de urgência.

O contrato de plano de saúde - de seguro-saúde ou assistência médica-hospitalar - é um contrato de consumo ao qual se aplicam as regras e princípios do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, cuja entrada em vigência deu-se em 1991. Neste sentido é a determinação da Súmula 469 do STJ.

A este pacto aplica-se também a Lei 9.656/98, a lei dos Planos de Saúde. O entendimento majoritário, todavia, é no sentido da aplicação conjunta e harmônica das normas do CDC juntamente com a legislação aplicável aos contratos de assistência privada à saúde. Incidem, dessa forma, todos os princípios, direitos e deveres do CDC, sendo proibidas cláusulas ou práticas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que limitem os direitos que foram acordados.

A questão do acordo de direito, aliás, é tema que gera muita controvérsia e que costuma ser apontada como matéria de defesa pelos fornecedores. Argumentam as empresas de plano de saúde que o conteúdo do contrato é limitado ao que foi pactuado e que as designadas restrições ou negativas de cobertura securitária fazem parte do acordo com o qual concordou o consumidor.

O tema não é assim tão simples. De fato, o próprio Código de Defesa do Consumidor prevê a possibilidade de pactuação de cláusulas restritivas do direito do consumidor, desde que sejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do parágrafo 4º do artigo 54 do referido diploma. Não basta, dessa forma, a mera alegação de que se trata de restrição permitida em lei para que se afaste a responsabilidade do plano de saúde pelo incumprimento do contrato.

É raro a identificação desse tipo de cláusula com algum realce. Muitas vezes o contrato se quer é entregue ao consumidor, que recebe alguma cópia de cláusulas principais ou resumo de proposta. Há casos em que não é disponibilizado ao contratante um livreto, contrato, papel, folheto ou qualquer outro material, impresso ou não, que contenha as informações efetivas sobre quantidade de dias de internação, detalhes sobre a cobertura de doenças, valor específico a ser cobrado por cada consulta, número de consultas de cada especialidade médica prevista no contrato, prazo de carência para cada exame especificamente.

O dever de informar de forma clara, efetiva, suficiente, ampla e que atinja e esclareça aquele consumidor que está assinando o contrato muitas vezes não é cumprido. O direito a ser esclarecido ganha nova roupagem nos contratos de consumo diante da importância do princípio da boa-fé, da lealdade, da confiança, da necessidade de colaboração e cooperação das partes da relação de consumo. A informação deve ser precisa, direta e plena. Não basta que o fornecedor alegue a mera assinatura do consumidor em um contrato que muitas vezes sequer é devolvido ou entregue a ele. O dever de informar funciona, assim, como elemento de interpretação do pacto de consumo, já que serve como baliza para a análise da validade da conduta das partes, tendo em vista a presunção de vulnerabilidade do consumidor no mercado.

O tema do direito de ter uma informação útil e completa relaciona-se com a prática de limitação de internação hospitalar na medida em que não se pode admitir tamanha restrição sem que haja ampla divulgação e explicação ao consumidor, a fim de que ele escolha aceitar ou não a restrição a seus direitos.


Apesar da possibilidade prevista no já citado art. 54, § 4º do CDC, a limitação de internação hospitalar é considerada abusiva, ainda que prevista contratualmente, e até mesmo eventualmente aceita pelo consumidor, tendo em vista a natureza e os efeitos de um contrato de plano de saúde, que abarca não só o direito à saúde, mas o direito à manutenção da própria da vida, da própria existência do contratante.

Desse modo, a limitação no tempo de internação para tratamento de saúde encontra óbice nos incisos I, IV e XV do art. 51, que trata das cláusulas abusivas, e também no art. 39, IV e V, ambos do Código do Consumidor. Trata-se de conduta que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, uma vez ser impossível a determinação prévia, no momento da contratação, da quantidade de dias durante os quais o doente deve ficar internado em clínica ou hospital.

As pessoas contratam planos de saúde, pois sem ele não poderiam pagar por serviços médicos, principalmente aqueles relacionadas à internação hospitalar e à realização de exames complexos de diagnóstico por imagem. Os valores cobrados por consultas médicas é o menor dos problemas que envolvem a prestação de serviços de saúde. O alto custo da internação hospitalar é a principal celeuma que envolve as inúmeras demandas sobre plano de saúde que acabam no Poder Judiciário.

É inviável exigir-se do consumidor que ele pague valores altíssimos a partir do 11º ou do 31º dia de internação, arcando sozinho com todos os custos. Se o usuário tivesse condições de pagar talvez nem tivesse contratado um plano. O próprio desiderato contratual fica comprometido, já que se contrata com uma intenção que acaba frustrada. A alternativa ao pagamento após o prazo alegadamente previsto em contrato é a alta hospitalar. Que solução, então, deve adotar o consumidor? Pedir ao médico que lhe dê alta para que possa morrer em casa? O médico deve dar alta ao consumidor que não pode pagar pela internação para que procure um hospital da rede pública de saúde ainda que possa morrer no transporte ou que não possa pagar por ele? Os familiares do consumidor devem vender todos os bens que tiverem o mais rápido possível para que o consumidor possa se recuperar em um ambiente adequado?

A lei dos Planos de Saúde traz em seu artigo 12, modificado pela Medida Provisória 2.177-44/2001, a vedação de limitação de prazo, valor máximo e quantidade em caso de internação em hospitais e clínicas especializadas (art. 12, II, a). Quanto ao tratamento que requer cuidado intensivo dispõe sobre a proibição de limitação de cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente (art. 12, II, b).

Essa disposição legal deve ser aplicada às relações contratuais inicialmente fixadas antes da entrada em vigor da lei 9.6959/98 em virtude da necessidade de respeito à boa-fé e à proteção da confiança do consumidor, tratando-se de disposição benéfica a ser adotada em favor da parte mais vulnerável, em total harmonia com os princípios protetores do CDC.

Referências

MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 7. Ed. São Paulo: RT, 2014.

SCHIMITT, Cristiano Heineck. Cláusulas abusivas nas relações de consumo. 4. Ed. São Paulo: RT, 2014.

Renata Pozzi Kretzmann 
Mestranda em Direito pela UFRGS. Especialista em Direito dos Contratos e Responsabilidade Civil pela UNISINOS. Pós-graduada pela Escola Superior da Magistratura da Associação dos Juízes do Rio Grande do Sul (AJURIS). Advogada.

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