terça-feira, 1 de novembro de 2016

Dever de informar sobre limitação da internação hospitalar e coparticipação (Parte 2)

Renata Pozzi Kretzmann 


O intérprete deve sempre levar em consideração que o contrato de plano de saúde é um pacto de longa duração no qual está presente o requisito da necessariedade, da catividade, nas palavras da professora Cláudia Lima Marques. O usuário encontra-se em situação de dependência contratual, precisa do serviço prestado e se vincula com seu prestador por muitos anos, muitas vezes pelo tempo de uma vida inteira, esperando ter o que foi contratado: o bom hospital, a cobertura de exames, procedimentos e internações. Não se trata somente de um contrato que tem longa duração no tempo, mas que conta com a característica da quase eterna vinculação.

Nessa nova forma de contratar ganha ainda mais importância a necessidade de manutenção de uma comunicação constante entre consumidor e fornecedor, a fim de que o dever de informar seja permanentemente cumprido e que ambas as partes possam estabelecer um vínculo de lealdade e cooperação. O fornecedor, que domina os meios de produção e as características e modos de fornecimento do serviço, deve agir de modo a proporcionar o direito de escolha do usuário e sua ciência sobre eventuais modificações e restrições.

Ressalta-se ainda que o contrato de consumo é interpretado em benefício do consumidor, em consonância com os artigos 46 e 47 do CDC. Este primeiro dispositivo inclusive traz importante referencial hermenêutico com efeito na execução dos contratos e responsabilidade civil pré-contratual e contratual ao estabelecer que os contratos não obrigam os consumidores que não tiverem oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo. 

A segunda parte do dispositivo refere a redação que dificulta a compreensão e alcance do pacto, ratificando a necessidade de esclarecimento pleno e efetivo do consumidor. Embora os contratos de adesão sejam instrumentos eficazes e até mesmo necessários para a contratação em massa, possibilitando o acesso de todos aos bens de consumo, os fornecedores devem empreender esforços para manter os consumidores bem informados a respeito de seus direitos e deveres e devem abster-se de práticas contratuais contrárias ao princípio da boa-fé e à lealdade que devem permear todas as relações humanas, em especial as de consumo.

O Superior Tribunal de Justiça sumulou o entendimento de que não é possível a limitação da internação hospitalar. A Súmula 302 do STJ refere ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 

Não é possível prever o momento em que os serviços cobertos pelo plano de saúde serão utilizados, tampouco o lapso temporal necessário e adequado para a recuperação plena do paciente. Ninguém pode prever se e qual doença atingirá sua saúde. A longa internação, dessa forma, é um risco do negócio. Faz parte da atividade exercida pelas empresas que prestam serviço de assistência à saúde o dever de considerar as internações prolongadas. Inadmissível que os fornecedores pretendam controlar o tempo de internação sob a alegação de previsão contratual da limitação. 


Sabe-se que somente as pessoas que estudaram medicina e se qualificaram para bem atender seus pacientes podem avaliar e determinar o melhor tratamento e os riscos a que pode ser submetido o doente. O contrato pactuado deve prever os riscos de uma longa internação. Assim como há pessoas que pouco utilizam seu plano de saúde, há outras que o utilizarão mais vezes e por mais tempo. Esse risco e os cálculos a ele relacionados devem ser considerados durante todo o tempo do contrato, enquanto durar sua execução e não somente ser levado à tona no momento em que o indivíduo precisa ser cuidado no hospital sob pena de morrer.

A questão da possibilidade de limitação da internação hospitalar também é debatida no que tange à possibilidade de coparticipação do usuários após o período de cobertura. O tema ganha destaque nas demandas acerca da internação para tratamento psiquiátrico. No AgRg no AgRg no AREsp 796.567/SP, de relatoria do Ministro Bellizze, julgado em 23 de junho deste ano, foi reconhecida a validade de cláusula que estabelece a coparticipação do usuário a partir do 31º dia de internação em clínica psiquiátrica. 

O Relator destacou que 
tendo em vista a admissão de planos de saúde em que há coparticipação em todo e qualquer atendimento, não vejo qualquer abusividade em cláusula expressa e de interpretação indiscutível pela qual se imponha a simultaneidade em situações específicas, como na hipótese dos autos.
Além disso, diante da existência de outras opções disponíveis no mercado para contratação de plano de saúde, com custos igualmente diversos, certamente a opção eleita pelos recorridos ao aderirem a plano em que contemplava a coparticipação em internações após o trigésimo dia, em uma análise racional de custo e benefício, foi a que lhe pareceu mais interessante ou aquela que estava disposto a suportar. Desse modo, em gozo de sua autonomia contratual, vinculou-se ao contrato com cláusula clara e expressa, ainda que limitativa de seus direitos.
Outrossim, deve-se enfatizar que, nos termos dos arts. 47 e 51 do CDC, a opção legislativa pela interpretação favorável ao consumidor não corresponde à conclusão de que todas as cláusulas contratuais devem ser-lhe favoráveis, mas que deverão ser extirpadas apenas aquelas aptas a desequilibrar o sinalagma contratual ou a desbordar os limites da razoabilidade
Assim, redigida a cláusula de forma clara e expressa e em consonância com a legislação específica, que admite de forma ampla a coparticipação do consumidor em planos de saúde, não há que se cogitar abusividade. Deve, pois, a cláusula incidir tal qual prevista, em homenagem à boa-fé contratual.
Depreende da análise do voto a importância atribuída à informação clara e expressa acerca das limitações do direito do consumidor. Não se pode perder de vista, no entanto, que se trata de coparticipação e não de pagamento integral pelo consumidor e que no contrato analisado na decisão houve a efetiva e expressa informação ao consumidor. 

Sobre a cláusula de coparticipação nos planos de saúde, interessante mencionar o entendimento do STJ manifestado no REsp 1.566.062/RS, do qual foi relator o Ministro Villas Bôas Cueva, julgado em 21/06/2016. 

No acórdão, debateu-se a possibilidade de cobrança de coparticipação do usuário no patamar de 20% para tratamento quimioterápico. A prática foi considerada lícita pelos julgadores tendo em vista a previsão do artigo 16 da lei 9.656/98 que estabelece a possibilidade de cobrança de franquia, limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica desde que indicados com clareza. 

No caso em exame, como referido pelo relator, “a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares está prevista contratualmente e se dá por pe

rcentual sobre o valor do tratamento, não sendo caso de internação. Além disso, o montante estipulado (20% sobre o valor da fatura em quimioterapia e radioterapia) não se mostra desarrazoado ou constitui fator de restrição severa ao acesso aos serviços requeridos, sendo de afastar, assim, a aventada ilegalidade ou abusividade.”

Como no caso da internação psiquiátrica mencionado anteriormente, foi reconhecido o cumprimento do dever de informar e a necessidade de equilíbrio das relações contratuais. Destaca-se que a coparticipação admitida pelo STJ é aquele que prevê o pagamento pelo usuário de determinado percentual, que seja razoável e proporcional, a fim de que se evite práticas abusivas disfarçadas de coparticipação.


Referências

MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 7. Ed. São Paulo: RT, 2014.

SCHIMITT, Cristiano Heineck. Cláusulas abusivas nas relações de consumo. 4. Ed. São Paulo: RT, 2014.

Renata Pozzi Kretzmann 
Mestranda em Direito pela UFRGS. Especialista em Direito dos Contratos e Responsabilidade Civil pela UNISINOS. Pós-graduada pela Escola Superior da Magistratura da Associação dos Juízes do Rio Grande do Sul (AJURIS). Advogada.

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