terça-feira, 24 de janeiro de 2017

Cobertura hospitalar a recém-nascidos e suas peculiaridades

Mariana Bisol Grangeiro

Crianças recém-nascidas têm o direito a cobertura médico-hospitalar durante trinta dias a contar do parto como uma extensão do plano de saúde dos pais. É o que diz a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), com a ressalva de que o plano dos genitores deve incluir cobertura hospitalar e obstetrícia. Segundo o Superior Tribunal de Justiça, o benefício se aplica mesmo que o parto não tenha sido realizado pelo sistema do plano de saúde (REsp 1.269.757/MG).

A previsão legislativa seguramente visa garantir que o neonato receba atendimento adequado nos primeiros dias de vida, aí incluindo a aplicação de vacinas, teste do pezinho e até mesmo internação em Unidade de Tratamento Intensivo — UTI.

No mesmo período de 30 dias, os bebês podem ser incluídos como dependentes no plano de saúde de seus pais sem a necessidade de obedecer a prazo de carência, conforme consta no o art. 12, III, b, da Lei dos Planos de Saúde e art. 22, II, da Resolução nº 338 da ANS. Importante frisar que a inclusão é mandatória mesmo nos casos em que a criança apresente alguma condição médica diferenciada — diversamente do que se aplica em regra aos contratantes de plano de saúde, que estão sujeitos a restrições temporárias na cobertura em função de doenças anteriores.

Faz sentido: se a carência tem como objetivo proteger as seguradoras contra a eventual prática de fraude, não há como se aplicá-la no caso de um indivíduo que acabou de nascer. É fácil de imaginar que alguém que descubra doença grave procure uma operadora de plano de saúde e omita sua condição buscando garantir cobertura médica particular. Não é crível, de outro lado, que uma criança recém-chegada ao mundo possa omitir doença preexistente na hora da contratação.

O prazo de 30 dias é exíguo, especialmente nos casos de neonatos que apresentam problemas de saúde e de mães que necessitam internação prolongada, zelando, em regra, os familiares primordialmente pela recuperação do doente, em detrimento da resolução de questões burocráticas. O termo, contudo, deve ser estritamente observado, uma vez que ultrapassados os 30 dias a jurisprudência ratifica a inaplicabilidade do benefício (TJRS - Apelação Cível nº 71004723847). 

Em suma, a criança prematura que necessita tempo na UTI para amadurecer o sistema respiratório, por exemplo, tem a internação coberta tanto pelo plano de saúde dos genitores (limitado a 30 dias), como na condição de beneficiária destes (na hipótese de ser possível sua inclusão como dependente).



A situação, contudo, é diversa no caso de pais que possuem planos de saúde com restrição à inscrição de dependentes, previsão comum em planos empresariais. Neste cenário, em optando a família pela contratação de plano de saúde particular para o neonato, há a necessidade de cumprimento de prazo de carência dentro dos limites da Lei dos Planos de Saúde, que pode chegar a 180 dias para a realização de cirurgia, por exemplo.

Retomamos, aqui a situação hipotética já exposta da criança prematura que necessita tempo na UTI. Nos primeiros trinta dias, a internação é custeada pela seguradora de saúde de um dos pais. Esgotado este prazo, em não tendo os genitores possibilidades de custear de forma particular o tratamento, sustentam as operadoras de planos de saúde que o recém-nascido deve ser transferido para instituição hospitalar pública. 

Não lhes assiste razão. O Superior Tribunal de Justiça desde há muito entende abusiva cláusula que limite temporalmente a internação. Ainda em 1999, ao analisar o REsp 158.728/RJ, decidiram os Ministros da Terceira Turma ser abusiva cláusula neste sentido, já que, é claro, o consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação. A discussão culminou na edição da súmula nº 302, de 2004, que determinou: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Mostra-se ilegal, portanto, a suspensão de tratamento indispensável à vida do neonato, que deve ter sua internação garantida pelo plano de saúde até que tenha condições de alta hospitalar. Ainda mais em casos delicados, em que a transferência para rede pública sequer se mostra viável sem colocar em risco a vida do enfermo.

Também sob o ângulo da carência teria o recém-nascido direito à cobertura na hipótese narrada. Isto, pois a orientação do STJ é de que cláusulas referentes ao prazo de carência não prevalecem em situações excepcionais, como quando é necessário tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, isto é, assegurar eficiente amparo à saúde e à vida (dentre outros, AgRg no AREsp 213.169/RS; REsp 1.243.632/RS; AgRg no Ag n. 845.103/SP). A própria Lei dos Planos de saúde estabelece 24 horas como o prazo de carência máximo para situações de emergência médica (art. 12, V, c, da Lei 9.656/98).

As cláusulas da apólice securitária devem estar adequadas às normas consumeristas (súmula 469 do STJ), especialmente as regras dos artigos 51 e 54 da Lei 8.078/90, que tratam das abusividades das previsões contratuais. Entendimento em contrário violaria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado.

Em suma, em casos de necessidade de internação do neonato por período superior a 30 dias e em casos de impossibilidade de sua inclusão no plano de saúde de um genitor como dependente, há soluções judiciais para garantir o tratamento custeado pela operadora de saúde, amparadas pela legislação consumerista e reconhecidas pela Corte Superior: reclamar a ilegalidade da limitação temporal da cobertura para internação e ou apontar a necessidade de cobertura diante de situação urgente, mesmo que ainda não ultrapassado o prazo de carência contratado.


Mariana Bisol Grangeiro
mestranda em Direito pela PUCRS, especialista em Direito Civil e Processo Civil pela Verbo Jurídico. Advogada.

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